Modello domanda per avvalersi del diritto di voto a domicilio

Domanda di Voto a Domicilio (art. 1 del D.L. 03 gennaio 2006, n.1, convertito nella legge 27 gennaio 2006 n. 22, come modificato dalla legge 07 maggio 2009, n.46)
Al Signor Sindaco del Comune di Prizzi
OGGETTO: Domanda di voto a domicilio – Elezione dei membri del Parlamento Europeo spettanti all’Italia dell’08 e 09 giugno 2024
__ I __ sottoscritt_ __________________________________________________________ nat__ a ____________________________ il _____________________________________
residente a _____________________ in via ______________________________________ telefono ____________________, regolarmente iscritto /a nelle liste elettorali di questo Comune, essendo affetto da grave infermità DICHIARA che, in occasione delle elezioni di cui in oggetto, intende avvalersi della possibilità di esercitare il voto domiciliare, previsto dall’ art. 1 del D.L. 03 gennaio 2006, n.1, convertito nella legge 27 gennaio 2006 n. 22, come modificato dalla legge 07 maggio 2009, n.46, presso l’abitazione in cui dimora: Via/Piazza____________________n._____comune di________________
Allega
1)Certificato medico, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’A.S.P;
2)Copia del proprio documento di identità
3)Copia della tessera elettorale
Prizzi, lì __________________________ Il/LA RICHIEDENTE ________________________